Tassement vertébral

DEFNITION

 

Réduction acquise localisée ou diffuse de la hauteur du CV de cause multiples

Sa découverte impose un bilan étiologique, clinique biologique et radiologique en faveur de la nature bénigne ou maligne du tassement.

 

INTERET DE LA QUESTION

 

La radiographie standard permet de poser le DG positif (éliminer 3 faux tassements)

L’mangerie moderne est utile au DG étiologique

 

DIAGNOSTIC POSITIF

1/ Circonstances de découverte

• Trouble de la statique (cyphose, Gibbosité)
• Douleur et Raideur rachidienne.
• Atteinte neurologique / compression radiculo-médullaire.
• Découverte fortuite.

2/ Caractères propres du tassement

 

A/ Morphologie : partiel ou global ; complet ou incomplet ; symétrique ou asymétrique ; PV sus et sous jacent réguliers ou non

 

B/ Importance : de minime  effondrement total

 

C/ Limites ; contours réguliers ou non/ encoches ou érosions/ Ostéophytes/ appositions périostes/ décalage

en escalier : Listésis du mur ant ou post

 

D/ Dimension : dans le sens antéropostérieur  du  ant-post

 

E/ Statique : Glissement/ rotation/angulation

 

F/ Structure (plage)

•  ou  de la transparence de la vertèbre tassée
• Déminéralisation ; images claires d’allure Géodique
• Striation ; Trabeculation : plage irrégulièrement opaque

NB : Si le tassement est important  impossibilité de préciser le caractère structural vertèbre condensée

 

3/ Eléments de Voisinage

 

Mieux appréciés sur TDM ;

• Analyse des autres vertèbres et des éléments de l’arc postérieur
• Analyse du DIV sus et sous jacent
• Analyse des PM péri-vertébrales = existence ou non d’un fuseau para-vertébral uni ou bilatéral ; calcification ; envahissement ou refoulement des PM

4/ Formes du Tassement

• Dans l’ostéolyse localisée(Tm, métastase) le tassement se produit en regard de la zone d’ostéolyse

• Dans la déminéralisation diffuses homogènes ; le siège et la forme du tassement dépend de l’axe selon lequel s’exerce les contraintes mécaniques et l’état du disque adjacent.

TECHNIQUES D’EXPLORATION

 

Rx Standard ; F. P. ¾ clichés localisés, tangentiel, Dynamique  précise

• le nombre et le siège du tassement
• Aspect de la trame osseuse et des corticales (PV, Mur ant, post, pedicules)
• Type du Tassement : atteinte ou non de l’Arc post

TDM : Analyse des vertebres ; des PM et structure canalaire

 

IRM Examen de choix plus sensible que la TDM permet l’analyse de la moelle osseuse, espace épidural, PM para-Vertebrales  DG Précoce

 

Scintigraphie : recherche d’autre localisations ; hyperfixation non spécifique

APPORT DE l’IMAGERIE Tableau de LAREDO

 

Rx Standard  précise

1/le nombre et le siège du tassement 2/ Aspect de la trame osseuse et des corticales (PV, Mur ant, post, pedicules)

3/ Type du Tassement : atteinte ou non de l’Arc post

En Faveur d’un Tassement Benin Ostéoporotique	En Faveur d’un Tassement Malin
1/Siege : lombaire/charnière dorsolombaire 2/Tassements multiples et disséminés 3/Déminéralisation diffuse et homogène 4/Texture osseuse normale en dehors de la zone d’os tassé qui condensé modérément 5/Tassement diffus avec déformation concave des PV de Profil et aspect symétrique de face : Biconcave  charnière DL ; Cunéiforme  dorsal haut et moyen 6/Corticale non effacée conservée (PV, mur post, bords latéraux, pédicules) parfois fracture d’un coin postéro> ou postéro< (basculé ou déplacé dans le canal) 7/Arc Post respecté surtout le pédicule 8/+/- pincement Discal, parfois vide intra-somatique = clarté gazeuse linéaire intra-somatique caractérise la bénignité 9/Tuméfaction des PM para-vertebrales absente ou symétrique et d’épaisseur réduite	1/Siege : au dessus de D7 (Dorsal> et cervical) 2/Tassement unique 3/Absence de déminéralisation diffuse ou déminéralisation hétérogène 4/Ostéolyse ou condensation non expliquée par le tassement (Svt à distance) 5/Tassement localisé avec déformation angulaire des PV ; tassement asymétrique de face 6/Effacement de la corticale 7/Ostéolyse de l’Arc Post surtout le pédicule 8/DIV conservé 9/Tuméfaction des PM d’épaisseur importante unilatérale (latéralisé)

TDM Analyse la vertebre –PM – Structure canal aire

En Faveur d’un Tassement Benin Ostéoporotique	En Faveur d’un Tassement Malin
1/Corticale fracturée main non effacée jamais rompue  Aspect en Puzzle 2/Recul d’un coin vertébral 3/Fractures de l’Os spongieux obliques ou circulaires 4/Vide intra-somatique 5/Tuméfaction circonférentielle des PM ne dépassant pas 8 mm d’épaisseur.	1/Ostéolyse de la Corticale qui est effacée 2/Ostéolyse du Mur Postérieur 3/Ostéolyse hétérogène du Spongieux 4/Atteinte de l’Arc post  pédicules +++ 5/Tuméfaction asymétrique des PM 6/Atteinte Epidurale
IRM Examen de Choix Sensibilité supérieure à la TDM ; Aspect du mur Post ; Analyse de la MO ; Espace épidural ; PM péri-Vertebrales En Faveur d’un Tassement Benin Ostéoporotique En Faveur d’un Tassement Malin 1/Recul d’un coin post> ou post< dans le canal 2/PM normales ou petits hématomes circonférentiels 3/Atteinte pédiculaire possible à type d’œdème SIGNAL 4/Bande d’HypoSx T1 parallèle au PV 5/HypoSx T1 localisé, Signal T2 Variable(en regard de la fracture) 6/Atteinte incomplète du CV 7/Vertebre redessinée après injection Signal normal (tassement ancien) 1/Bombement du Mur post 2/Extension pré-Vertébrale et/ou Epidurale 3/Extension à l Arc post SIGNAL 4/Lésion nodulaire 5/HypoSx T1 diffus ; hyperSx T2 Hétérogène 6/Atteinte complète du CV 7/Hétérogénéité après injection DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE lésions infectieuses Retard radio-clinique (Au début atteinte isolée du CV = spondylite par voie hematigène, le DG est fait au stade de SPD : CV +DIV)  IRM permet le DG précoce Clinique : Syndrome douloureux rachidien ; syndrome infectieux +/- marqué Caractères généraux : Tassement somatique pluri-vertebral Atteinte Discal constante (les Sx de Destruction osseuses apparaissent après le PD) Erosions et géodes somatique Fuseau Para vertébral Tuberculose Tassement vertebral souvent multiple PD important  disparition complète du DIV Atteinte primitive au niveau du bord antérieur de la vertebre (prédominant en L1) tassement Antérieurtassement antérieur à base postérieur Lésions destructrices = images lacunaires en miroir Extension au Psoas  Fuseau para-vertebral bilatéral Signes de Reconstruction lente Germes banaux Déminéralisation osseuse diffuse Lésions discales discrètes Osteophytose et Reconstruction rapide Affections Mycosique Tassement modéré ; Atteinte discale discrète Affection parasitaire : Hydatidose ; Siege de prédilection : rachis Dorsal Disque Respecté Images géodiques intra-somatique avec extension à l’arc postérieur et aux cotes avoisinantes ; extension médullaire possible Fuseau para-vertebral bilatéral + Calcifications Lésions Tumorales Caractères Généraux : atteinte uni vertébrale ; intégrité du disque ; tuméfaction unilatérale des PM Tm Malignes Primitives Sarcome d’Ewing Atteinte rachidienne rare, prédominance pour le sacrum Ostéolyse ou osteocondensation du CV 2 formes Osteocondensation sans tassement vertebral ; associé à une masse des PM = Forme classique Tassement ostéolytique en galette : envahissement des PM et envahissement épidural ; chez l’enfant DG différentiel : Granulome éosinophile Ostéosarcome : limites imprécises érodées avec envahissement des PM Tm Malignes Secondaires Métastases vertebrales Le rachis est la localisation la plus fréquente des métastases osseuses (80%) ; prédominant au niveau du rachis lombaire puis thoracique (KC du Sein, poumons, hémopathie) 70% des Métastases sont de type ostéolytiques, 10% sont condensantes, les autres sont mixtes Tassement au nombre variable distribué de façon irrégulière avec effondrement des PV d’Aspect biconcave ou cunéiforme non spécifique Une fracture angulaire du PV > tassement localisé asymétrique de face Un Tassement en Galette est plus spécifique de la localisation secondaire surtout si siège au dessus de D6 - D7 Lacune irrégulière de grande taille, de contours flous, effaçant la corticale. Extension à l’Arc post Vertebre Borgne / Lyse d’un Pédicule (95 %) Extension aux PM péri-vertebrales latéralisé (unilatérale) et/ou épidurale Myélome Soit Lacunes arrondies ou ovalaire à l’emporte pièce multiples à limites nettes, siège médullaire avec respect des corticales DG ≠ avec métastases Le plus souvent formes déminéralisant diffuse à prédominance dorsolombaire avec tassement possible d’aspect cunéiforme ou biconcave. DG ≠ Osteoporose senile Chordome : Tm maligne rare les sièges : sacrum ; jonction cervico-occipitale ; rarement lombaire Ostéolyse mal limitée surtout à la partie médiane du sacrum + volumineuse masse des PM Tumeurs Bénignes Angiome – TCG –Osteome Osteoide – Osteoblastome - Granulome Eosinophile Lésions Dystrophiques Kyste Anevrysmal:Tm bénigne se développant sur une lésion préexistante (DF, TCG, Osteoblastome) Niveau liquide au scanner Dysplasie fibreuse : tassement rare, en galette Réticulose : cause de tassement vertebral chez l’adulte vertebre plana, decalvé ; DIV normal ou allongé Maladie de Paget : Tassement Biconcave unique ou multiples. DG + : atteinte de l’arc post, aspect fibrillaire, image en cadre corporeale. Affections Métaboliques et endocriniennes Ostéoporose Sénile et Post-Ménopausique : -Siege : charnière dorsolombaire -Déminéralisation osseuse diffuse + Corticale antérieure amincie, nette et fine + PV sont plus denses  La Vertebre prend un Aspect Cerné -Fractures Tassements de plusieurs types : Cunéiforme surtout entre D8 – D11  siège de la cyphose physiologique Biconcave prédominant à la charnière dorsolombaire En Galette + rarement En plus des autres Sx du TM Benin Ostéomalacie Déminéralisation osseuse diffuse homogène Tassements est de type biconcave donnant à toutes les vertebres la même forme. Tassements cunéiforme ou en Galette sont rares Hyperparathyroïdie Déminéralisation osseuse diffuse ; Aspect très caractéristique de vertebre Sandwich : osteocondensation en Bande sur les PV sépares par une bande centrale plus claire Tm souvent biconcave et uniformément repartis CTC à long terme DIAGNOSTC DIFFERENTIEL Faux tassement / erreur technique Malformation Congénitale Hémi-vertèbre supplémentaire = presque toujours cunéiforme souvent latérale Hémi-Spondylie = Agénésie de la moitié du CV Vertèbre insuffisamment Dupée Fragilité osseuse essentielle Tassements Traumatiques CONCLUSION Le DG étiologique d’’un tassement vertébral Benin ou Malin repose sur sur la confrontation des données cliniques biologiques et radiologiques (Rx conventionnelle et moderne ; TDMIRM) Sinon recourir à la Ponction –Biopsie vertébrale.