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samedi 15 décembre 2012

Les Grossesses à Risques


La femme enceinte de groupe sanguin Rh négatif 

On sait depuis longtemps que le sang humain peut varier d'un individu à l'autre, que la structure des parois cellulaires de ses globules rouges peut être de qualité différente. On divise les êtres humains en quatre groupes sanguins principaux: A, B, AB et O. Lorsqu'on pratique des transfusions sanguines, on tient compte avant tout des groupes sanguins. La transfusion est effectuée avec le sang d'un donneur du même groupe, pour éviter que l'organisme du receveur ne combatte le sang étranger en produisant des anticorps qui détruiraient les globules rouges du sang reçu. Ce dernier évènement, très grave, peut provoquer la mort du receveur.
Afin de s'épargner de sérieux mécomptes, on procède toujours, avant toute transfusion, à un test préalable, dans le but de vérifier s'il n'y a pas "incompatibilité". Il existe, en outre, des facteurs secondaires de qualité. Le facteur Rh, en particulier, est très important pour la femme désireuse d'avoir un enfant. Précisons que les lettres Rh désignent un singe d'Australie, le rhésus, plus exactement le Macacus Rhesus, dans le sang duquel ce facteur fut remarqué pour la première fois. Les individus possédant le facteur Rh sont dits "Rhésus positif"; ceux qui en sont dépourvus "Rhésus négatif". Les Rh + sont en général plus fréquents que les Rh - (environ 15%).
Dans les chromosomes humains, trois gènes désignés par les lettres, C, D et E déterminent le facteur Rh. Le facteur RH + est dominant: il suffit qu'un seul des trois gènes (D) soit dominant pour que l'individu soit Rh+. Si les trois gènes sont des gènes récessifs (qui ne peuvent imposer le caractère héréditaire qu'ils sont supposés transmettre, par ex. une certaine structure antigénique du globule rouge) l'individu sera RH et les trois gènes récessifs seront désignés par les lettres minuscules c, d et e. Précisons que les individus Rh +, habitués à la présence du facteur Rh dans leur organisme, ne produisent jamais d'anticorps antiRh. Au contraire, les individus Rh -, mis au contact de globules rouges avec facteur Rh (par transfusion sanguine) produisent des anticorps anti-Rh.

Pour faire un diagnostic de grossesse, il existe aujourd'hui des produits d'usage facile, et dont les résultats sont rapidement interprétés. Cela permet, entre autres avantages, d'éviter les frais d'examens de laboratoires. Cela dit, notre photo ne montre pas ce type de tests, mais les examens qui établissent si, oui ou non, Il n'y a pas incompatibilité rhésus.


Lors des transfusions sanguines, on se doit non seulement de contrôler la compatibilité des groupes A, B, AB et 0 mais également celle des groupes Rh. Même si les accidents provenant d'incompatibilité du facteur Rh entre adultes ont une portée moindre que ceux dûs à une incompatibilité ABO, il est néanmoins préférable de les éviter. Les conséquences sont toujours beaucoup
plus graves lorsque le receveur est un fœtus. Cette incompatibilité peut se produire lorsque la mère est rhésus négatif et que l'enfant qu'elle porte en elle est rhésus positif. Cela peut arriver si le père est Rh positif. En effet, lorsqu'au moment de la fécondation, s'effectue la combinaison des gamètes (cellules reproductrices) maternel et paternel, un gène dominant du père peut se transmettre à l'enfant et le rendre porteur du facteur Rh. Pendant la grossesse, entre le sang maternel et le sang fœtal, existe la barrière placentaire traversée par les substances nutritives, les gaz, l'oxygène mais non par les globules rouges. Il n'y a donc aucun échange de globules rouges entre la mère et l'enfant. Néanmoins, cela peut se produire au moment de l'accouchement, lorsque le placenta se détache et qu'une partie du sang fœtal se mélange au sang maternel. La mère Rh - produit alors des anticorps anti-Rh qui atteignent le fœtus et peuvent léser ses globules rouges s'ils sont Rh +. En général,. il est maintenant possible de prévenir les accidents lors d'une première grossesse et d'empêcher qu'ils ne se renouvellent au cours des suivantes. Cependant, un accident se produisant pendant une première grossesse, laisse supposer que le sang de la mère contenait déjà des anticorps anti-Rh provenant d'une transfusion antérieure de sang Rh positif

Présence d'anticorps anti-Rh 
Quels sont les effets des anticorps anti-Rh sur le fœtus? L'intensité des lésions, les symptômes peuvent varier ét n'apparaître parfois que sur le nouveau-né. Cela dépend de la quantité d'anti-Rh produite par la mère et de la durée de leur action sur le fœtus. De ce fait, les symptômes seront moindres lors de la première grossesse et s'aggraveront au cours des suivantes. Les anticorps anti-Rh agissent avant tout sur les globules Rh + du fœtus. Il se produit alors une hémolyse, c'est-à-dire une destruction des globules rouges attaqués, compliquée d'anémie. Le fœtus cherche alors à se défendre en intensifiant sa production de globules rouges. A l'examen, on remarque que le foie est gonflé, congestionné et que ses vaisseaux capillaires sont gorgés de nouveaux globules rouges. D'autre part, les organes destinés à éliminer les globules rouges détruits sont en état d'hyperactivité (la rate est gonflée). Les globules rouges détruits libèrent de l'hémoglobine. La bilirubine, produit de dégradation de l'hémoglobine, dont le taux normal est d'environ 1 mg%, peut atteindre un niveau très élevé et provoquer des troubles nerveux. L'anémie s'aggrave et l'ictère se déclenche. En général, celui-ci apparaît quelques jours après la naissance, à la disparition de la rougeur natale; c'est l'érythème du nouveau-né. Au début, la peau est brillante, orangée ou jaune et peut, en l'espace d'un temps très court, devenir verdâtre. Ce type d'ictère doit toujours être assimilé à une maladie hémolytique dérivant d'une incornpatibilité rhésus entre la mère et l'enfant. Il se manifeste chez le nourrisson par un refus de la tétée, de faibles pleurs, un état de torpeur générale, une respiration superficielle et difficile.
Ces signes sont toujours graves. Même si l'on parvient à éviter l'issue fatale, le pronostic n'en est pas plus favorable. Les séquelles de lésions nerveuses peuvent, en effet, entraîner des déficiences qui se manifesteront au cours du développement psychologique de l'enfant. Ces lésions peuvent être de type moteur (défaut de coordination des mouvements) ou de type sensoriel (surdité).
Il est rare cependant que l'on en arrive à de telles extrêmités. Pris à temps et correctement soigné à l'hôpital, l'ictère guérit assez rapidement.

L'autre symptôme spécifique de la maladie hémolytique du nouveau-né est l'anémie. Elle peut être présente à la naissance ou apparaître quelques jours après; l'ictère disparaissant, est remplacé par une pâleur de la peau et des muqueuses. Si l'on fait un prélèvement du sang on remarque une diminution très nette des globules rouges du nouveau-né. Grâce à l'exsanguino-transfusion, les séquelles de l'ictère grave peuvent être évitées. C'est-à-dire que l'on change complètement le sang du nouveau-né en le remplaçant par un autre sang contenant une quantité normale d'hémoglobine. Pour les ictères légers, on place l'enfant sous des lampes spéciales qui favorisent l'élimination de la bilirubine en excès dans le foie. L'anémie se soigne par de petites transfusions sanguines.

Lors d'une première grossesse, une mère Rh - peut être sensibilisée par son enfant Rh +. Le plus souvent, aucun accident hémolytique n'intervient. En revanche, il risque de survenir au cours d'une nouvelle grossesse et léser gravement l'enfant pendant sa vie intra-utérine. La souffrance du fœtus peut aller jusqu'à provoquer un désordre général de ses organes (anasarque fœtoplacentaire: œdème généralisé) et à la mort intra-utérine. Au moment de l'accouchement qui est souvent prématuré, le fœtus est gonflé, volumineux et stimule des contractions anticipées. L'accouchement est généralement difficile, en raison des dimensions anormales du fœtus. La plupart du temps, l'enfant est mort-né ou meurt quelques minutes plus tard.

Comportement d'une mère Rh négatif 
Pour éviter les risques que nous venons d'analyser, le Rh de toutes les femmes enceintes est noté à l'occasion des visites prénatales. Le père étant Rh + et la mère RH -, la surveillance de la grossesse en est accrue. On s'attache à étudier les antécédents. On procède à un interrogatoire sur le passé de la mère, afin de s'assurer qu'elle n'a pas subi de transfusion de sang Rh + à la suite , et qu'il s'agit d'une première grossesse. Dans ce cas, la femme enceinte ne doit pas courir de risques ni en faire courir à son enfant. A la naissance, si le groupe sanguin de l'enfant est Rh +, on injectera à la mère des globulines particulières, empêchant que les globules rouges fœtaux passés dans son sang pendant l'accouchement, ne stimulent la production maternelle d'anticorps anti-Rh dangereux pour les grossesses ultérieures. Les globules rouges du fœtus sont ainsi
détruits avant d'avoir pu sensibiliser la mère.
S'il ne s'agit pas d'une première grossesse et que les antécédents de la mère sont dangereux, ou simplement suspects pour l'enfant, il convient alors de suivre celui-ci de très près pendant la grossesse.
Il existe différents moyens de vérifier la souffrance foetale. En premier lieu, il s'agit de déterminer la présence d'anticorps anti-Rh dans le sang maternel et de l'évaluer. Un taux élevé n'entraîne pas nécessairement un risque fatal pour le foetus. Néanmoins, l'augmentation de ce taux implique toujours une aggravation de la maladie foetale. On a également recours à l'amniocentèse ou ponction amniotique. Après localisation des organes aux ultra-sons, on prélève une petite quantité de liquide amniotique en piquant la paroi abdominale, jusqu'à ce que l'utérus puis la poche soient atteints. On examine ensuite le prélèvement au spectrophotomètre, pour vérifier la présence de bilirubine dans le liquide.
Il faut reconnaître, la souffrance foetale étant vérifiée au cours de la grossesse, qu'aucun traitement médical ne s'est encore révélé capable d'empêcher la production et de limiter l'action des anticorps maternels. La seule solution consiste à mettre fin à l'influence négative du sang maternel sur l'enfant, en provoquant un accouchement normal prématuré ou en procédant à une opération césarienne.
L'accouchement prématuré ne peut cependant intervenir avant la trente-huitième semaine car il constitue pour le foetus déjà souffrant un facteur d'aggravation de son état de santé. Lorsque l'analyse du liquide amniotique indique que la souffrance foetale a atteint un stade dangereux pour la vie du foetus, on peut tenter de le maintenir en vie et d'améliorer son état. On pratique alors une transfusion de sang Rh négatif dans la cavité intrapéritonéale du foetus. Cette technique qui comporte de sérieux risques, ne peut intervenir que dans des centres très spécialisés, munis de l'équipement approprié.
Lorsqu'il y a incompatibilité Rh, l'allaitement maternel est à déconseiller, pour éviter le passage des anticorps à l'enfant. On recommande l'allaitement artificiel. Dans certains cas, on donne à l'enfant le lait maternel préalablement bouilli, ce qui détruit les anticorps.


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