Angine De Poitrine Evolution, prévention, thérapeutique
Evolution de l'angine de poitrine
Le pronostic de l'angine est très variable et imprévisible et dépend évidemment de la maladie de fond (artériosclérose coronarienne, aortite, sténose ou insuffisance aortique). Quand il s'agit d'une artériosclérose, l'angine peut évoluer, soit vers la guérison, soit vers une stabilisation, soit vers l'aggravation et la mort soudaine.
GUERISON DE LA MALADIE.
C'est une hypothèse rare car l'artériosclérose est une maladie à caractère évolutif ou progressif. Chez ces personnes chanceuses, les accès douloureux se feront plus rares jusqu'à disparaître pour des laps de temps très longs, quelquefois pour toujours. Cependant on ne peut jamais exclure la possibilité d'une rechute, même après une très longue période de bonne santé.
FORME STATIONNAIRE.
Dans ce cas, les accès de douleur apparaissent de façon ponctuelle au cours des efforts physiques ou à la suite d'émotions. Habituellement, on remarque une alternance de périodes d'amélioration avec des périodes d'aggravation mais dans l'ensemble, la maladie demeure stationnaire et devient la compagne gênante du malade. Généralement, le patient harmonise ses activités avec ses possibilités cardiaques et arrive avec J'aide de la trinitrine, à mener une vie satisfaisante.
AGGRAVATION.
Les attaques se font plus prolongées, elles surviennent à la suite d'efforts de moins en moins importants, quelquefois sans raison apparente, au repos, au lit, etc ... Ce sont des angines instables qui prennent le nom, quand ies douleurs
deviennent continues et rebelles à tout traitement, "d'état angineux" ou d'angine incurable. Ces dernières débouchant très souvent sur un infarctus sont aussi appelées "angines pré-infarctus" ou "syndrome intermédiaire".
MORT SOUDAINE.
Elle est rare mais toujours possible. Elle peut être subite ou survenir au cours de la première phase de l'infarctus. On pense qu'elle est due à une altération particulière du rythme cardiaque appelée "fibrillation ventriculaire" ou à un "arrêt cardiaque" (voir complications de l'infarctus du myocarde).
Pour conclure, disons que l'évolution ou le pronostic de l'angine de poitrine peuvent être très divers, de la guérison complète à la mort soudaine. En général, il n'est pas possible de prévoir avec précision l'avenir du patient. Il existe des éléments qui peuvent laisser envisager un pronostic défavorable: l'aggravation progressive de la maladie, l'apparition des douleurs au repos, l'insensibilité à la thérapie et la coexistence d'autres affections comme le diabète et l'hypertension.
Prévention de l'angine de poitrine
Distinguons la prévention de la maladie de fond, qui est à l'origine de l'angine de poitrine, de la prévention des épisodes douloureux. L'artériosclérose étant dans la majeure partie des cas à la base de l'angine de poitrine, la prévention de cette dernière sera fondée sur la prévention de la première. Nous nous bornerons donc à considérer l'artériosclérose et la cardiopathie ischémique sans répéter que la prévention, c'est-à-dire l'élimination des causes de la maladie, constitue le moyen le plus efficace et sûrement le plus économique de réduire l'incidence des maladies et
d'augmenter le niveau de santé d'une population.
Pour prévenir les épisodes douloureux, il faut chercher à éliminer ou à réduire le plus possible les facteurs susceptibles de les provoquer, c'està-dire les efforts physiques, les émotions, le froid, les repas copieux, etc. Il est évident que cette proposition est abstraite car la vie d'une personne est composée d'efforts physiques, d'émotions, joie ou douleurs etc ... et qu'on ne pourrait humainement pas contraindre un individu souffrant d'une angine de poitrine à l'immobilité absolue et à la plus complète apathie. Eviter les discussions animées, les émotions intenses, les repas copieux, semblent des limites acceptables pour la plus grande partie des patients.
Il n'en est pas de même pour l'activité physique. Il faut en effet, éviter les efforts violents ou improvisés comme courir après un autobus ou se dépêcher pour aller à un rendez-vous, etc ... Au contraire, les activités rythmiques et prolongées semblent être très utiles et sont conseillées, surtout si elles sont accomplies tranquillement, comme les promenades, la bicyclette, le footing, le golf, etc. Il semble en fait qu'un exercice physique prolongé et régulier favorise le développement du cercle coronarien et rende moins grave la maladie.
CERCLE CORONARIEN COLLATERAL.
Chaque artère coronaire et ses ramifications portent du sang à une partie déterminée du muscle cardiaque. Quand l'une d'entre elles est obstruée, la partie du muscle qu'elle irrigue se trouve dépourvu d'oxygène et devient le siège d'une grave ischémie ou même d'une nécrose (ou infarctus). Mais si cette obstruction se fait très lentement, il est possible que de l'artère coronaire voisine ou d'une ramification proche, partent de petits vaisseaux artériels qui portent du sang à la région du cœur dépendant de la coronaire obstruée. Il s'agit là du développement d'un "cercle collatéral".
Thérapeutique de l'angine de poitrine
Il faut distinguer thérapeutique médicale et chirurgicale.
TRAITEMENT MEDICAL.
Il existe une grande quantité de médicaments destinés à soigner l'angine de poitrine
et, dans ce domaine, il est utile de rappeler brièvement quels sont les plus importants et les plus utilisés d'entre eux.
Les coronaro-dllatateurs (ou nitro-dérivés ou nitrites). Parmi eux la trinitrine ou trinitroglycérine est sûrement le médicament le plus efficace et le plus employé pour enrayer une attaque douloureuse d'angine de poitrine. Ce sont de petites pilules que tous les patients connaissent bien et qu'ils portent toujours sur eux. En cas de crise, il suffit de croquer une de ces pilules, sans l'avaler, pour faire disparaître la douleur en quelques minutes. Ce produit est inoffensif et peut être pris plusieurs fois par jour. Il provoque quelquefois un léger mal de tête qui disparaît rapidement.
On peut aussi le prendre préventivement avant d'accomplir un effort ou un rapport sexuel qui pourrait déclencher un accès douloureux.
Le mécanisme d'action de ces médicaments n'est pas parfaitement connu. Leur nom indique une aptitude à "dilater" les coronaires. Mais si une dilatation est possible dans une coronaire saine, elle n'est plus possible quand elles sont le siége de rétrécissements "fixes" dus à la présence d'un athérome. Il a été démontré que les nitro-dérivés diminuent la pression du sang et indirectement le travail du cœur. Il réduisent même les besoins en oxygène du muscle cardiaque.
Les bêta-bloquants. Ce sont des médicaments qui, en agissant sur certains récepteurs cardiaques, les récepteurs bêta, réduisent le besoin en oxygène du cœur. En pratique, ils permettent à cet organe d'accomplir le même travail en consommant moins d'oxygène et de sang.
Les désagrégeants. Ce sont des médicaments qui semblent agir en réduisant la tendance des plaquettes (petits éléments qui se trouvent dans le sang et dont le rôle est très important dans le processus de coagulation) à adhérer entre elles c'est-à-dire à s'agréger.
Les anti-coagulants.
Ils diminuent la coagulabilité du sang et le rendent plus fluide. Leur utilisation expose le patient aux risques d'une hémorragie et pourtant, ces médicaments sont réservés aux angines très graves qui pourraient déboucher sur un infarctus du myocarde. Leur mécanisme consiste à prévenir ou à éviter l'occlusion complète d'une coronaire par un thrombus (qui est, rappelons-le, une coagulation du sang intra-musculaire).
Les sédatifs. Ces médicaments sont aussi employés pour les formes très graves et pour les personnes particulièrement émotives, pour éliminer ou réduire, au moins provisoirement, les stimulations émotives les plus intenses et éviter qu'une grave angine de poitrine ne débouche sur un infarctus du myocarde.
TRAITEMENT CHIRURGICAL.
Le traitement chirurgical des maladies coronariennes, pratiqué depuis plusieurs années suivant des techniques différentes mais toujours avec de faibles résultats, a connu un certain essor dans les années 70 grâce aux succès obtenus par la technique du by-pass aorto-coronarien avec veine saphène. Le principe de ce procédé est très simple: quand une artère coronaire présente une restriction assez importante pour réduire le flux sanguin, la région de restriction (appelée zone de sténose) peut être détournée par un petit tube qui saute la zone sténotique comme un pont (by-pass est le terme anglais qui signifie détourner, passer de côté). En pratique, on attache l'extrémité d'un petit tube d'une dizaine de centimètres de longueur et d'un demi-centimètre de diamètre à l'aorte descendante, un peu au-dessus du départ des artères coronaires, et l'autre extrémité à l'artère coronaire malade, juste après la zone sténotique, formant ainsi un pont (by-pass). Grâce à ce petit tube, le sang peut se diriger vers la région du muscle cardiaque que la maladie coronarienne rendait ischémique. Il est constitué par une des veines du patient lui-même et plus précisément par la veine saphène (une veine superficielle et peu importante de la jambe) qui a pratiquement les dimensions des artères coronaires et qui est prélevée de la jambe du patient et fixée à la coronaire au cours de la même opération.
Comme nous l'avons rappelé à propos de l'anatomie physiologique du cœur, les coronaires sont au nombre de deux mais sur un plan plus fonctionnel, on les considère au nombre de trois car l'une d'entre elles, celle de gauche, se divise, dès son origine, en deux grosses ramifications. S'il n'y a qu'une seule artère sténotique, on pratique un seul by-pass, deux s'il y en a deux et trois si elles sont trois à être touchées. (On parle de simple, double ou triple by-pass). Il est évident que l'opération chirurgicale devient d'autant plus longue et plus risquée que le nombre de by-pass est important.
Sans prolonger trop longtemps cet Article, rappelons trois choses:
les sujets atteints d'une angine de poitrine ne peuvent pas tous être opérés suivant cette technique.
Cette intervention ne donne de bons résultats que dans certains cas particuliers et plus exactement quand la sténose est bien localisée et si la section de l'artère en aval, c'est-à-dire située après la sténose, est suffisamment longue. La décision de soumettre un malade à une telle opération est prise après une bonne coronarographie qui permet de voir avec précision le nombre, le siège, la longueur et la gravité des sténoses.
Ce type d'intervention ne peut être effectué avec succès que par une équipe chirurgicale très préparée et spécialiste en chirurgie cardiaque. L'âge et les conditions générales du patient sont aussi prises en considération de façon à réduire le pius possible le risque opératoire.
